姓名

性别

出生年月

政治面貌

單位

學院專業年級班

違

紀

事

實

年月日

相

關

材

料

如有相關材料，請在以下“□”劃“√”

1．證據目錄□

2．學生違紀處分告知書□

3．學生違紀處分陳述（申辯）筆錄□

4．學生違紀處分陳述（申辯）報告□

5．學院學生違紀處理委員會讨論和表決情況□

其他：

學院

學生

違紀

處理

委員

會意

見

負責人簽名：公章（學院代章）年月日

學校

學生

違紀

處理

委員

會意

見

負責人簽名：公章（學校代章）年月日

校長

辦公

會意

見

公章年月日

備注