學生本人基本情況

姓名

性 别

出生年月

民 族

身份證号碼

政治面貌

家庭人均

年收入

元

學院

專業班級

學号

在校聯系電話

學生承諾

申請困難補助的項目名稱：

申請困難補助的金額：

如獲該助學金，本人承諾定期參加學院組織的公益勞動或集體活動。

學生簽字：

年月日

民主評議

推薦檔次

A.家庭經濟特别困難□

陳述理由

評議組組長簽字：年月日

B.家庭經濟一般困難□

C.家庭經濟不困難

□

評議審核

輔導員意見

經評議小組推薦、本院（系）認真審核後，

□同意評議小組意見。

□不同意評議小組意見。

調整為

。

輔導員簽字：

年月日

認定

決定

院（系）意見

經評議小組推薦、本院（系）認真審核後，

□同意評議小組意見。

□不同意評議小組意見。

調整為。

領導組成員簽字：

年月日

（加蓋部門公章）