學生本人基本情況

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份證号碼

政治面貌

入學前戶口

□城鎮 □農村

家庭人口數

畢業中學

個人特長

孤 殘

□是□否

單親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細通訊地址

郵政編碼

聯系電話

固定電話 ：(區号)-手機：

家庭成員情況

姓名

年齡

與學生

關系

工作（學習）單位

職業

年收入（元）

健康狀況

聯系電話

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入（元），每月可供學生本人使用金額元。學生本學年已獲資助情況

。

家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發意外事件：。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。

家庭成員失業情況：。家庭欠債情況：。

其他情況：。

注：以上信息可另附A4紙詳細說明。

簽章

學生本人：

學生家長或監護人：

學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門

經辦人簽字：

單位名稱：

（加蓋公章）

_________年_____月____日

民政部門信息

鄉鎮或街道民政部門

詳細通訊地址

郵政編碼

聯系電話

（區号）－