姓 名

性 别

照片

籍 貫

政治面貌

班級專業

學 号

宿 舍

宿舍電話

手機（短号

E-mail

崗位

意向

（至多可選三個在選中位後打鈎）

勤工助學中心（實體）（ ）

其他崗位（請填寫，學校根據實際情況安排）

圖書館（ ）

技術中心（ ）

學生工作助理（ ）

是否服從調劑

□是□否（不服從沒有崗位的，暫時入庫，等待安排）

學生家庭經濟情況簡介

學院學工辦意見

濟困助學辦公室意見

簽章：時間：年月日

用人單位意見

簽章：時間：年月日